Durante décadas miramos el colesterol de una forma mucho más simple

Introducción

Durante años aprendimos a mirar el colesterol casi como una cifra aislada. Cuanto más bajo, mejor. También aprendimos a señalar determinados alimentos: los huevos, la mantequilla, la carne roja o cualquier producto que contuviera demasiado colesterol.

La propia historia de las recomendaciones nutricionales refleja esta forma de entenderlo. Durante décadas, muchas recomendaciones nutricionales establecieron límites concretos para el colesterol que debíamos consumir a través de la alimentación. Sin embargo, a medida que la investigación avanzaba, empezamos a comprender que la relación entre lo que comemos, el colesterol que aparece en una analítica y nuestro riesgo cardiovascular era bastante más compleja.

Hoy sabemos que no basta con mirar el colesterol total, que el colesterol que comemos no se traduce directamente en el colesterol que circula por nuestra sangre y que dos personas con cifras aparentemente similares pueden tener perfiles de riesgo diferentes.

Porque una analítica nos aporta información importante, pero nunca cuenta por sí sola toda la historia.

También, actualmente disponemos de mejores herramientas para mirar más allá de los números habituales de una analítica.

Pero para entender todo esto tenemos que empezar por el principio.

¿Qué es realmente el colesterol?

Aunque solemos hablar de él como algo que deberíamos evitar, el colesterol es imprescindible para la vida.

Forma parte de las membranas de nuestras células y participa en su estructura y funcionamiento. También es el punto de partida para fabricar hormonas esteroideas como el cortisol, los estrógenos, la progesterona o la testosterona, además de ser precursor de la vitamina D y de los ácidos biliares que necesitamos, entre otras cosas, para digerir y absorber las grasas.

Nuestro organismo, por tanto, no espera simplemente a que el colesterol llegue a través de la comida. Puede fabricarlo y dispone de complejos mecanismos para regular cuánto produce, cuánto absorbe, cómo lo utiliza y cómo lo elimina.

Para comprender cuándo puede convertirse en un problema cardiovascular tenemos que saber primero cómo consigue viajar por nuestro cuerpo.

Colesterol y lipoproteínas: no son lo mismo

El colesterol es una molécula lipídica y no puede desplazarse libremente por un medio acuoso como la sangre. Necesita viajar formando parte de unas estructuras llamadas lipoproteínas.

Podemos imaginarlas como vehículos que transportan diferentes lípidos por el organismo. Y no existe un único tipo.

Los quilomicrones transportan principalmente las grasas que absorbemos en el intestino después de comer.

Las VLDL, producidas fundamentalmente en el hígado, distribuyen triglicéridos hacia diferentes tejidos. A medida que van entregando parte de esa carga se transforman en partículas intermedias, las IDL, y finalmente pueden dar lugar a LDL, partículas proporcionalmente más ricas en colesterol.

Las HDL, por su parte, participan en el transporte y redistribución del colesterol entre diferentes tejidos y el hígado.

Y aquí merece la pena detenernos en algo que durante años hemos simplificado hablando de “colesterol bueno” y “colesterol malo”.

No existen dos moléculas diferentes de colesterol.

El colesterol que encontramos dentro de una LDL es químicamente el mismo que puede viajar dentro de una HDL. Lo que cambia es la partícula que lo transporta, su composición, su metabolismo y lo que ocurre con ella en nuestro organismo.

Por eso, cuando una analítica nos muestra LDL-C o HDL-C, lo que nos indica es cuánto colesterol circula dentro de esas distintas familias de lipoproteínas.

Y esta diferencia, que puede parecer pequeña, cambia bastante nuestra forma de interpretar una analítica.

Entonces, ¿qué nos preocupa realmente del LDL?

Durante mucho tiempo hemos hablado del LDL como el “colesterol malo”. Es una forma sencilla de explicarlo, pero científicamente se nos queda bastante corta.

Como acabamos de ver, las LDL no son colesterol. Son partículas lipoproteicas que transportan lípidos, entre ellos colesterol, por nuestro organismo.

El riesgo aumenta cuando existe un número elevado de partículas aterogénicas circulando durante suficiente tiempo.

Las partículas LDL contienen una proteína llamada apolipoproteína B o ApoB. También la contienen otras partículas aterogénicas como VLDL, IDL, remanentes y Lp(a).

Estas partículas pueden atravesar el endotelio, la capa que recubre el interior de nuestras arterias, y quedar retenidas en su pared.

Y aquí comienza realmente la historia de la aterosclerosis.

Una vez retenidas, estas partículas pueden sufrir diferentes modificaciones y desencadenar una respuesta inflamatoria. Determinadas células del sistema inmunitario, como los monocitos y posteriormente los macrófagos, intervienen en este proceso y pueden acumular colesterol hasta convertirse en las conocidas células espumosas.

Con el tiempo, la acumulación de lípidos, células inflamatorias y otros componentes puede favorecer la formación y progresión de la placa de ateroma.

Por eso hoy sabemos que el LDL no es simplemente un marcador que aparece asociado a las enfermedades cardiovasculares. La combinación de estudios epidemiológicos, genéticos, estudios de aleatorización mendeliana y ensayos clínicos ha proporcionado una evidencia especialmente sólida de que las partículas LDL desempeñan un papel causal en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Pero, la aterosclerosis no aparece de un día para otro.

El riesgo asociado a las lipoproteínas aterogénicas depende tanto de su concentración como del tiempo durante el cual nuestras arterias están expuestas a ellas. Una exposición moderadamente elevada mantenida durante décadas puede tener una relevancia muy diferente a la misma cifra observada de forma puntual.

Esto ayuda a entender por qué determinadas alteraciones genéticas que producen concentraciones muy elevadas de LDL desde edades tempranas, como ocurre en la hipercolesterolemia familiar, pueden aumentar considerablemente el riesgo cardiovascular: las arterias llevan expuestas a esa carga desde mucho antes.

Mucho más que un número: una analítica no determina por sí sola tu riesgo cardiovascular

Imaginemos dos personas de la misma edad y sexo con cifras prácticamente idénticas de LDL, HDL y triglicéridos.

Una no fuma, practica ejercicio regularmente, mantiene una presión arterial normal, no tiene diabetes y sigue una alimentación saludable.

La otra fuma, es sedentaria, tiene hipertensión y presenta diabetes tipo 2.

Una misma cifra de LDL-C aporta la misma información sobre el colesterol transportado en las LDL. Aunque unos buenos hábitos no convierten un LDL-C elevado en inocuo, el riesgo cardiovascular global puede ser muy diferente.

Y esta distinción es fundamental.

Las guías actuales no valoran el riesgo cardiovascular observando únicamente el colesterol. Modelos como SCORE2 integran factores como edad, sexo, tabaquismo, presión arterial y colesterol no-HDL, y existen además otros modificadores que pueden aumentar o disminuir la estimación individual del riesgo.

Por eso podemos hablar de dos conceptos relacionados, pero diferentes:

Exposición aterogénica acumulada: cuántas partículas aterogénicas circulan y durante cuánto tiempo estamos expuestos a ellas.

Riesgo cardiovascular global: la probabilidad de desarrollar un evento cardiovascular teniendo en cuenta esa exposición junto con el resto de factores de riesgo.

Esto explica por qué dos personas con una analítica parecida no necesariamente tienen el mismo pronóstico.

Una persona joven, delgada, deportista, normotensa y no fumadora puede presentar un riesgo cardiovascular muy bajo a diez años a pesar de tener un LDL elevado. Pero eso no significa necesariamente que podamos ignorarlo: el riesgo a corto plazo no refleja necesariamente la exposición acumulada a lo largo de la vida.

Por eso, interpretar el colesterol exige mirar simultáneamente la cifra, las partículas, el resto de factores de riesgo y el tiempo de exposición.

Cómo leer hoy una analítica de colesterol

Cuando recibimos una analítica solemos buscar rápidamente dos cifras: LDL-C y HDL-C. Y durante muchos años esa ha sido también la forma más habitual de hablar del colesterol.

Pero hoy disponemos de más información.

LDL-C: sigue siendo importante

El LDL-C indica la cantidad de colesterol transportada dentro de las partículas LDL. Sigue siendo uno de los marcadores fundamentales para estimar el riesgo cardiovascular y continúa siendo el principal objetivo terapéutico en las guías actuales.

Pero hay un matiz importante: LDL-C mide colesterol, no cuenta partículas.

Y no todas las partículas LDL transportan exactamente la misma cantidad de colesterol.

Esto significa que dos personas pueden presentar una cifra similar de LDL-C y, sin embargo, tener diferente número de partículas circulando.

Aquí aparece uno de los marcadores que más interés ha despertado en los últimos años.

ApoB: cuando queremos saber cuántas partículas aterogénicas circulan

Cada partícula aterogénica que contiene ApoB presenta una molécula de esta apolipoproteína.

La encontramos en las LDL, pero también en VLDL, IDL, sus remanentes y Lp(a).

Por este motivo, medir ApoB nos permite estimar el número total de partículas aterogénicas circulantes, independientemente de cuánto colesterol transporte cada una.

En la mayoría de las personas LDL-C, colesterol no-HDL y ApoB están bastante correlacionados y cuentan una historia similar.

Pero no siempre.

Puede existir lo que conocemos como discordancia: una persona puede presentar un LDL-C relativamente elevado sin que ApoB lo esté en la misma proporción, o exactamente lo contrario.

Cuando existe esa discordancia, la evidencia disponible indica que el riesgo cardiovascular asociado a las lipoproteínas se relaciona mejor con ApoB que con LDL-C.

Esto es especialmente relevante en situaciones como la diabetes, la obesidad, la resistencia a la insulina o los triglicéridos elevados, donde las partículas pueden transportar menos colesterol individualmente y LDL-C puede infraestimar el número de partículas aterogénicas.

Por eso ApoB no viene a decirnos que LDL-C haya dejado de servir.

Viene a añadir una pieza más al puzle.

¿Importa también el tamaño de las partículas LDL?

Las partículas LDL tampoco son todas iguales. Pueden variar en tamaño, densidad y en la cantidad de colesterol que transportan. De forma simplificada, podemos encontrar partículas más grandes y menos densas y otras más pequeñas y densas, conocidas como small dense LDL (sdLDL).

Estas últimas aparecen con mayor frecuencia en perfiles caracterizados por triglicéridos elevados, resistencia a la insulina, obesidad visceral o diabetes tipo 2, y se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular.

Sin embargo, aquí aparece otro matiz importante.

Durante los últimos años se ha popularizado la idea de que las LDL pequeñas son “malas”, mientras que las grandes serían prácticamente inofensivas. La evidencia actual no permite hacer esta distinción de forma tan sencilla: tanto las LDL pequeñas como las grandes contienen ApoB y pueden participar en el proceso aterosclerótico.

Por eso, actualmente resulta más útil conocer la concentración de partículas aterogénicas mediante ApoB que determinar rutinariamente su tamaño. El tamaño puede aportar información sobre el contexto metabólico, pero no convierte una concentración elevada de partículas LDL en inocua por el hecho de que sean grandes.

Triglicéridos: tampoco deberíamos ignorarlos

Los triglicéridos no cuentan exactamente la misma historia que LDL-C o ApoB.

Cuando están elevados pueden indicar una mayor presencia de lipoproteínas ricas en triglicéridos y de sus remanentes, que también contienen ApoB y pueden contribuir al riesgo cardiovascular.

Por eso, interpretar LDL-C sin mirar los triglicéridos puede hacernos perder parte de la fotografía metabólica.

Lp(a): una marcador que quizá deberíamos conocer mejor

La lipoproteína(a), o Lp(a), es una partícula similar a LDL a la que se une una proteína adicional llamada apolipoproteína(a).

A diferencia de otros parámetros lipídicos, su concentración está determinada en gran medida por nuestra genética y se modifica relativamente poco con la alimentación o el estilo de vida.

La evidencia genética y epidemiológica actual respalda una relación causal entre concentraciones elevadas de Lp(a) y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, además de su relación con la estenosis de la válvula aórtica.

Por esta razón, las recomendaciones europeas actuales aconsejan medirla al menos una vez durante la vida adulta, especialmente porque una persona puede tener una Lp(a) elevada sin saberlo y presentar un riesgo cardiovascular mayor del que sugeriría una analítica convencional.

No es necesario convertirla en otra cifra que perseguir obsesivamente. Su utilidad está precisamente en revelar un componente de riesgo, en gran medida determinado por la genética que puede pasar desapercibido en una analítica convencional.

Entonces, ¿qué deberíamos mirar?

No existe una cifra capaz de resumir por sí sola nuestra salud cardiovascular.

LDL-C, ApoB, colesterol no-HDL, triglicéridos y Lp(a) aportan información diferente y complementaria. La clave está en entender qué nos cuenta cada marcador y, sobre todo, interpretarlo dentro del contexto de cada persona.

¿Y el HDL? El “colesterol bueno” tampoco es tan sencillo

El HDL-C que aparece en nuestra analítica nos indica cuánto colesterol está siendo transportado dentro de las partículas HDL. Pero esa cifra no nos informa directamente de cuántas partículas existen, de su composición ni de todas las funciones que pueden desempeñar.

Las HDL participan en procesos relacionados con el transporte del colesterol desde los tejidos hacia el hígado y presentan además propiedades que siguen siendo objeto de investigación. Pero medir simplemente cuánto colesterol contienen no equivale a medir toda esa funcionalidad.

Por eso las guías actuales no utilizan HDL-C como un objetivo terapéutico que debamos intentar aumentar hasta alcanzar determinada cifra.

Tener un HDL-C alto tampoco funciona como una especie de salvoconducto cardiovascular. No neutraliza automáticamente una concentración elevada de partículas aterogénicas ni hace desaparecer otros factores de riesgo.

El colesterol que comes y el colesterol de tu sangre no son la misma cosa

Si durante años nos dijeron que el colesterol elevado era peligroso, parecía bastante razonable pensar que la solución pasaba por comer menos colesterol.

Y así surgieron algunas de las recomendaciones nutricionales más conocidas del siglo pasado: limitar las yemas de huevo, moderar el marisco, evitar las vísceras y vigilar cualquier alimento que aportara demasiado colesterol.

La relación parecía sencilla:

más colesterol en el plato = más colesterol en la sangre.

Hoy sabemos que nuestro organismo no funciona exactamente así.

El colesterol que obtenemos a través de los alimentos pasa a formar parte de un sistema regulado en el que intervienen también la síntesis del propio organismo, la absorción intestinal y diferentes mecanismos de eliminación. Cuando aumenta el colesterol procedente de la alimentación, nuestro cuerpo puede realizar ajustes compensatorios, pero esa capacidad no es idéntica en todas las personas.

Por eso existe una considerable variabilidad individual en la respuesta al colesterol dietético: algunas personas experimentan cambios pequeños en sus concentraciones sanguíneas y otras presentan una respuesta mayor.

Por tanto, decir que “el colesterol de los alimentos no aumenta el colesterol sanguíneo” sería tan simplista como afirmar que todo el colesterol que comemos termina directamente en nuestras arterias.

Muchos alimentos que contienen colesterol también aportan grasas saturadas. Si estudiamos a una persona que consume más colesterol dietético y observamos un LDL-C más elevado, resulta difícil saber qué parte del efecto corresponde al colesterol, qué parte a las grasas saturadas y qué parte al patrón dietético completo.

Hoy entendemos que el colesterol dietético es una pieza dentro de un sistema regulado y que su efecto debe interpretarse dentro del patrón dietético y de la persona que lo consume.

¿Y qué pasa con los huevos?

Durante décadas, el huevo fue probablemente el alimento más señalado cuando hablábamos de colesterol. La razón parecía evidente: la yema contiene una cantidad considerable de colesterol, aproximadamente 180-200 mg por huevo.

Como hemos visto, nuestro organismo regula estrechamente el colesterol circulante. Esto no significa que el colesterol dietético sea completamente irrelevante. Pero, a nivel poblacional, las grasas saturadas tienen una influencia más consistente sobre LDL-C que el colesterol dietético.

Un ensayo clínico cruzado publicado en 2025 permite verlo de una manera especialmente interesante.

Los investigadores compararon tres dietas: una dieta control rica en grasas saturadas y baja en huevos, una dieta baja en grasas saturadas que incluía dos huevos diarios, y otra dieta también baja en grasas saturadas pero sin huevos.

El resultado puede parecer paradójico: los participantes que consumieron dos huevos al día dentro de la dieta baja en grasas saturadas presentaron un LDL-C menor que cuando seguían la dieta rica en grasas saturadas que incluía solamente un huevo a la semana.

Al analizar los nutrientes por separado, el consumo de grasas saturadas se relacionó significativamente con mayores concentraciones de LDL-C, mientras que el colesterol dietético no mostró esa asociación en las condiciones del estudio.

Esto no demuestra que podamos consumir cantidades ilimitadas de colesterol dietético ni que todas las personas respondan de la misma manera.

Además, el estudio encontró cambios en la distribución de las partículas LDL: disminuyeron las LDL grandes y aumentaron las pequeñas durante la dieta con huevos. Es un resultado interesante, pero debemos interpretarlo con cautela. Aunque las LDL pequeñas y densas se asocian con mayor riesgo cardiovascular, el número total de partículas aterogénicas, que podemos aproximar mediante ApoB, tiene mayor relevancia que clasificar simplemente las LDL como “grandes y buenas” o “pequeñas y malas”.

Por eso, cuando hablamos de huevos, importa mucho con qué los comemos y dentro de qué patrón alimentario aparecen.

Grasas saturadas: ni demonio ni pase libre

Durante décadas las grasas saturadas ocuparon, junto al colesterol, uno de los primeros puestos en la lista de sospechosos de la enfermedad cardiovascular.

Después llegó la reacción contraria: si algunas de aquellas recomendaciones habían sido demasiado simplistas, quizá las grasas saturadas tampoco fueran realmente un problema.

Pero la evidencia actual nos sitúa en un lugar bastante menos extremo.

Las grasas saturadas pueden aumentar el LDL

Este es probablemente el punto sobre el que existe menos discusión.

Cuando una parte de las grasas insaturadas de la alimentación se sustituye por grasas saturadas, el LDL-C tiende a aumentar. Uno de los mecanismos implicados es una menor actividad de los receptores hepáticos de LDL, lo que reduce la retirada de estas partículas de la circulación.

Pero decir simplemente que “las grasas saturadas aumentan el colesterol” tampoco cuenta toda la historia.

Porque no todos los ácidos grasos saturados producen exactamente el mismo efecto metabólico, no todos los alimentos que los contienen se comportan igual y, sobre todo, reducir un nutriente significa inevitablemente sustituirlo por otro.

Y ahí cambia mucho el resultado.

La pregunta no es solo qué quitamos, sino qué ponemos en su lugar

Imaginemos que reducimos parte de las grasas saturadas de nuestra alimentación.

Podemos sustituirlas por aceite de oliva, frutos secos o pescado.

Pero también podemos sustituirlas por pan blanco, bollería, azúcares o productos refinados.

En ambos casos hemos reducido las grasas saturadas. Sin embargo, no hemos hecho el mismo cambio nutricional.

Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas muestran que sustituir grasas saturadas por grasas poliinsaturadas reduce LDL-C y puede disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares. La evidencia también respalda sustituirlas por grasas monoinsaturadas de origen vegetal.

No comemos ácidos grasos: comemos alimentos

Una determinada cantidad de grasa saturada puede llegar acompañada de proteínas, calcio, fermentos, fibra, sodio y multitud de compuestos que modifican cómo se digiere el alimento y cómo responde nuestro organismo.

Es lo que conocemos como matriz alimentaria.

Uno de los ejemplos más interesantes aparece en los lácteos.

Mantequilla, queso y yogur pueden contener cantidades importantes de grasa saturada, pero no producen necesariamente los mismos efectos metabólicos.

En ensayos controlados, el queso puede producir concentraciones de LDL-C menores que la mantequilla incluso cuando ambos aportan cantidades comparables de grasa y grasa saturada. Se han propuesto diferentes mecanismos relacionados con la estructura física del alimento, su contenido en calcio, la membrana del glóbulo graso lácteo y, en los productos fermentados, los cambios producidos durante la fermentación.

¿Qué dicen actualmente las recomendaciones?

Las principales organizaciones científicas continúan recomendando limitar las grasas saturadas dentro de un patrón dietético saludable.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que aporten menos del 10 % de la energía total y que, cuando se reduzcan, sean sustituidas preferentemente por grasas poliinsaturadas, grasas monoinsaturadas de origen vegetal o carbohidratos procedentes de cereales integrales, verduras, frutas y legumbres.

Las recomendaciones europeas mantienen igualmente un patrón alimentario bajo en grasas saturadas y rico en alimentos vegetales, cereales integrales, frutas, verduras y pescado.

Pero quizá el cambio más interesante respecto a décadas anteriores sea que hoy entendemos mucho mejor que la salud cardiovascular no depende simplemente de eliminar un nutriente de nuestra alimentación.

Importa la cantidad.

Importa el tipo de ácido graso.

Importa el alimento que lo contiene.

Importa qué lo sustituye.

Y, como hemos visto durante todo este artículo, importa también la persona y su riesgo cardiovascular.

Carne roja: no toda la carne cuenta la misma historia

Durante años la carne roja ha ocupado un lugar parecido al del huevo o la mantequilla: un alimento señalado por su contenido en grasas saturadas, colesterol y, más recientemente, por su posible relación con la enfermedad cardiovascular y determinados tipos de cáncer.

Pero hablar simplemente de “carne roja” vuelve a esconder demasiadas cosas bajo una misma etiqueta.

Una pieza de ternera fresca y unas salchichas no son nutricionalmente equivalentes. Tampoco lo son un solomillo, un embutido o una hamburguesa ultraprocesada.

La carne roja puede aportar grasas saturadas y contribuir a elevar LDL-C. Pero su efecto sobre el perfil lipídico depende considerablemente de la cantidad y tipo de grasa de la carne, del patrón dietético y, una vez más, del alimento con el que la comparemos.

¿Y qué ocurre con la enfermedad cardiovascular?

Los grandes estudios prospectivos permiten observar durante años qué ocurre en personas que consumen diferentes cantidades de carne. En conjunto, los metaanálisis encuentran asociaciones entre consumos elevados de carne roja y algunos desenlaces cardiovasculares, aunque la magnitud de las asociaciones suele ser moderada y los resultados para carne roja no procesada son menos consistentes que para carne procesada. 

Además, las personas que comen mucha carne roja pueden diferenciarse también en actividad física, tabaquismo, adiposidad, consumo de alcohol, verduras, fibra, alimentos ultraprocesados y multitud de variables que intentamos ajustar estadísticamente, pero que nunca podemos eliminar por completo.

Por eso, estos estudios son enormemente útiles para detectar patrones y asociaciones, pero no permiten atribuir automáticamente toda la diferencia de riesgo observada a la carne por sí sola.

¿Por qué dos personas que comen parecido pueden tener un colesterol completamente distinto?

Dos personas pueden seguir una alimentación muy parecida, hacer una cantidad similar de ejercicio y, aun así, obtener resultados bastante diferentes en una analítica.

Las concentraciones de colesterol y otras lipoproteínas son el resultado de la interacción entre genética, metabolismo, estado hormonal, determinadas enfermedades, medicamentos, alimentación y estilo de vida. Por eso, aunque la dieta importa, no siempre es la principal explicación detrás de un colesterol elevado.

La genética puede pesar mucho más de lo que pensamos

Las concentraciones de lípidos tienen un importante componente hereditario. En la mayoría de las personas intervienen muchas variantes genéticas con pequeños efectos acumulativos, pero existen alteraciones capaces de producir cambios mucho mayores.

El ejemplo más conocido es la hipercolesterolemia familiar (HF), un trastorno genético relativamente frecuente que afecta aproximadamente a 1 de cada 300 personas. En sus formas monogénicas suele estar relacionada con variantes patogénicas en genes como LDLR, APOB o PCSK9, implicados en el metabolismo y la eliminación de las partículas LDL.

Quienes presentan HF pueden tener concentraciones muy elevadas de LDL desde edades tempranas. Y esto es especialmente importante porque, como ya hemos visto, el riesgo no depende únicamente de cuánto LDL circula, sino también de durante cuánto tiempo hemos estado expuestos a él.

Un estudio publicado en European Heart Journal en 2024 permite visualizar muy bien este concepto. En personas jóvenes con HF confirmada genéticamente, una mayor exposición acumulada a LDL-C a lo largo de la vida se relacionó directamente con una mayor cantidad de placa coronaria. De hecho, cada incremento de 75 mmol/L × años de exposición acumulada se asoció con aproximadamente el doble de volumen relativo de ateroma.

Es lo que empieza a conocerse como “carga acumulada de LDL” o “colesterol-años”: una concentración elevada durante décadas no tiene las mismas implicaciones que una elevación reciente. La evidencia genética, epidemiológica y clínica actual respalda cada vez más este concepto.

Otros genes, como APOE, también pueden influir en el metabolismo lipídico y modificar la respuesta individual a determinados componentes de la alimentación. Sin embargo, aquí conviene ser prudentes: todavía no podemos predecir con suficiente precisión cómo responderá una persona al colesterol o a las grasas basándonos únicamente en su genotipo. La nutrigenética es prometedora, pero todavía tiene bastante camino por recorrer.

El metabolismo y las hormonas también importan

La resistencia a la insulina y la obesidad visceral suelen acompañarse de un patrón caracterizado por triglicéridos elevados, HDL-C reducido y un mayor número de partículas aterogénicas. En estas situaciones puede existir discordancia entre LDL-C y ApoB: el LDL-C puede parecer normal o solo moderadamente elevado mientras el número de partículas es mayor. Por eso, ApoB puede aportar información adicional sobre el riesgo cardiovascular. Un estudio de casi 300.000 participantes del UK Biobank publicado en 2024 confirmó que, cuando LDL-C y ApoB son discordantes, ApoB aporta información sobre el riesgo que LDL-C no refleja por completo.

El perfil lipídico también cambia con la edad y el estado hormonal. En las mujeres, la transición menopáusica puede acompañarse de aumentos de LDL-C, ApoB y del número de partículas LDL. Los datos longitudinales del estudio SWAN sugieren que estos cambios no se explican únicamente por cumplir años: el descenso del estradiol durante la transición se ha relacionado de forma independiente con cambios desfavorables en el perfil lipídico.

Esto no significa que cualquier aumento del colesterol durante esta etapa sea consecuencia directa de la menopausia. También intervienen el envejecimiento, la composición corporal y el estilo de vida, pero el contexto hormonal forma parte de la interpretación.

Un colesterol elevado también puede ser consecuencia de determinadas enfermedades.

El hipotiroidismo es uno de los ejemplos más claros. Las hormonas tiroideas participan en la regulación de los receptores LDL y en el metabolismo hepático del colesterol. Cuando existe hipotiroidismo puede disminuir la eliminación de partículas LDL y aumentar LDL-C y ApoB, además de producirse cambios en los triglicéridos. Una revisión de 2024 confirma que el aumento de LDL-C es una de las alteraciones lipídicas más consistentes asociadas al hipotiroidismo.

De hecho, la Endocrine Society recomienda descartar hipotiroidismo ante una hiperlipidemia antes de atribuirla a una causa primaria, ya que el tratamiento de la alteración tiroidea puede mejorar considerablemente el perfil lipídico. En su revisión de la evidencia, el tratamiento del hipotiroidismo manifiesto se asoció con una reducción media de LDL-C de aproximadamente 41 mg/dL. 

La enfermedad renal crónica, el síndrome nefrótico, la diabetes, la colestasis y otras enfermedades hepáticas, además de determinados medicamentos, también pueden alterar el metabolismo de las lipoproteínas. Por eso, ante una hipercolesterolemia inesperada o especialmente elevada, es importante valorar posibles causas secundarias antes de atribuirla únicamente a la alimentación.

¿Y los hábitos?

Por supuesto que importan, pero no todos modifican el colesterol de la misma manera ni con la misma magnitud.

La alimentación, el ejercicio y la composición corporal pueden modificar directamente el perfil lipídico. Un metaanálisis de 148 ensayos clínicos aleatorizados y 8.673 participantes, publicado en 2025, encontró que el entrenamiento redujo de media LDL-C unos 7 mg/dL, además de disminuir triglicéridos y aumentar modestamente HDL-C. Los efectos sobre el colesterol son, por tanto, reales, pero generalmente moderados. 

El efecto del ejercicio físico sobre LDL-C suele ser más modesto y variable, por lo que valorar sus beneficios únicamente observando cuánto disminuye el LDL sería quedarse con una parte muy pequeña de la historia.

Tanto el ejercicio aeróbico como el entrenamiento de fuerza forman parte de una estrategia cardiovascular saludable. El HIIT también puede mejorar el perfil metabólico, aunque no parece claramente superior al ejercicio continuo de intensidad moderada para reducir LDL-C o triglicéridos.

Otros factores, como el tabaquismo, el sedentarismo, el sueño o el estrés, pueden tener efectos más modestos o indirectos sobre LDL-C y, sin embargo, influir de forma muy importante en el riesgo cardiovascular global. De hecho, la American Heart Association incluye alimentación, actividad física, exposición a nicotina y sueño entre los componentes fundamentales de la salud cardiovascular.

Encontrar un LDL elevado no demuestra que alguien coma mal. Y encontrar un LDL dentro del rango de referencia tampoco demuestra que su estilo de vida sea saludable.

Entonces, ¿qué podemos hacer desde la alimentación?

La fibra soluble y viscosa, presente en alimentos como avena, legumbres, frutas y algunas semillas, puede contribuir a reducir LDL-C. Parte de su efecto se explica porque aumenta la viscosidad intestinal y favorece la eliminación de ácidos biliares, lo que obliga al hígado a utilizar colesterol y aumenta la captación de LDL de la circulación.

Un metaanálisis de 89 ensayos clínicos y 4.755 participantes encontró que las fibras viscosas redujeron LDL-C aproximadamente 10 mg/dL, además de producir pequeñas reducciones de colesterol no-HDL y ApoB.

Incorporar legumbres, frutos secos y otras fuentes vegetales de proteína también puede mejorar la calidad global de la dieta: aportan fibra, grasas insaturadas y otros compuestos bioactivos y, además, pueden desplazar alimentos con mayor contenido en grasas saturadas.

Los frutos secos son un buen ejemplo. Un metaanálisis reciente de 113 ensayos clínicos y 8.060 participantes encontró reducciones pequeñas pero significativas de LDL-C, triglicéridos y ApoB con su consumo.

Por último, reducir las grasas saturadas puede disminuir LDL-C, especialmente cuando se sustituyen por grasas insaturadas. Aceite de oliva, frutos secos, semillas, aguacate y pescado pueden formar parte de esta estrategia. Las guías europeas recomiendan precisamente sustituir grasas saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas, en lugar de limitarse a reducir la grasa total.

Por eso, una alimentación “baja en grasa” no es necesariamente una alimentación cardioprotectora. Importa mucho más qué grasas consumimos, qué alimentos las contienen y cuál es el patrón alimentario completo.

El ejercicio importa aunque el LDL no se desplome

Si valoráramos los beneficios del ejercicio únicamente observando cuánto reduce LDL-C, estaríamos perdiéndonos gran parte de la historia.

El ejercicio regular puede mejorar los triglicéridos y producir cambios modestos en HDL-C, composición y metabolismo de las lipoproteínas. Los efectos sobre LDL-C suelen ser más modestos y variables.

Tanto el ejercicio aeróbico como el entrenamiento de fuerza forman parte de una estrategia cardiovascular saludable. El HIIT también puede mejorar diferentes parámetros metabólicos, pero no parece ser claramente superior al ejercicio aeróbico continuo de intensidad moderada para modificar LDL-C o triglicéridos. Un metaanálisis comparando ambos encontró resultados similares en colesterol total, LDL-C y triglicéridos, con una pequeña ventaja del HIIT sobre HDL-C. 

También empiezan a acumularse datos sobre ApoB. Un metaanálisis de ensayos controlados publicado en 2025 encontró cambios favorables con el entrenamiento, aunque la evidencia para ApoB todavía es bastante menos robusta que la que tenemos para otros beneficios cardiovasculares del ejercicio. 

Pero esta es quizá la parte más importante:

El beneficio cardiovascular del ejercicio va mucho más allá del colesterol.

Mejora la capacidad cardiorrespiratoria, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial, la composición corporal y la función vascular, entre muchos otros efectos.

La paradoja de la dieta cetogénica: los Lean Mass Hyper-Responders (LMHR)

Las dietas muy bajas en carbohidratos y cetogénicas representan uno de los escenarios más interesantes del debate actual sobre el colesterol.

Un metaanálisis publicado en The American Journal of Clinical Nutrition en 2024 analizó 41 ensayos y 1.379 participantes y encontró una relación inversa entre el IMC y la respuesta del LDL-C a dietas bajas en carbohidratos. En los estudios cuyo IMC medio inicial era inferior a 25, el LDL-C aumentó una media de 41 mg/dL; no cambió significativamente cuando el IMC medio estaba entre 25 y 35 y disminuyó ligeramente cuando era ≥35.

Dentro de esta enorme variabilidad aparece un fenotipo especialmente llamativo: los denominados Lean Mass Hyper-Responders (LMHR).

Se ha utilizado este término para describir a personas que, tras adoptar una alimentación muy baja en carbohidratos, desarrollan una tríada característica:

  • LDL-C ≥200 mg/dL
  • HDL-C ≥80 mg/dL
  • Triglicéridos ≤70 mg/dL

En algunas personas, el LDL-C puede alcanzar valores extraordinariamente elevados pese a presentar triglicéridos bajos y otros marcadores metabólicos favorables. 

El fenotipo se define por estos tres parámetros y se ha observado con mayor frecuencia en personas delgadas y metabólicamente sanas. 

¿Por qué aumenta tanto el LDL?

Todavía no tenemos una respuesta definitiva. Probablemente intervengan varios factores: genética, grado de restricción de carbohidratos, composición corporal, tipo y cantidad de grasas, fibra y otros factores todavía no completamente conocidos. 

Una de las hipótesis propuestas para explicar específicamente el fenotipo LMHR es el llamado Lipid Energy Model o modelo energético lipídico. Según este modelo, en personas delgadas sometidas a una restricción intensa de carbohidratos aumentaría el tráfico de grasas como combustible y el transporte de triglicéridos mediante VLDL. Su posterior metabolismo podría contribuir a explicar simultáneamente los triglicéridos bajos, HDL-C elevado y LDL-C muy alto característicos de este fenotipo.

Aunque debemos tener en cuenta que el Lipid Energy Model es una hipótesis fisiológica, no un mecanismo definitivamente demostrado.

Resulta plausible y permite generar nuevas preguntas de investigación, pero todavía no podemos afirmar que explique por completo por qué determinadas personas desarrollan este fenotipo.

LMHR vs hipercolesterolemia familiar

Aunque ambas situaciones pueden producir concentraciones extraordinariamente elevadas de LDL-C, su origen es diferente.

En la hipercolesterolemia familiar existe una alteración genética que afecta al metabolismo de las partículas LDL y produce una exposición elevada desde edades tempranas.

En el fenotipo LMHR, en cambio, el incremento aparece asociado a una alimentación muy baja en carbohidratos. En el estudio KETO, por ejemplo, los participantes presentaban un LDL-C medio de aproximadamente 122 mg/dL antes de adoptar la dieta, frente a los 272 mg/dL observados posteriormente, y se había descartado hipercolesterolemia familiar genética.

¿Significa lo mismo un ApoB muy elevado en una persona metabólicamente sana?

La evidencia acumulada durante décadas mediante estudios genéticos, epidemiológicos y ensayos clínicos establece que la exposición a LDL y otras partículas que contienen ApoB desempeña un papel causal en el desarrollo de la aterosclerosis. Además, el riesgo depende tanto de la concentración como del tiempo de exposición. 

Por tanto, tener triglicéridos bajos, HDL-C elevado, buena sensibilidad a la insulina o una PCR ultrasensible baja no permite asumir que una concentración muy elevada de LDL-C o ApoB sea inocua a largo plazo.

También es cierto que el fenotipo LMHR es relativamente nuevo y apenas disponemos de estudios diseñados específicamente para conocer qué ocurre en estas personas.

Y aquí entra en escena un estudio que ha generado bastante debate.

El estudio KETO-CTA

En 2024, Budoff y colaboradores publicaron en JACC: Advances un estudio particularmente interesante.

Analizaron 80 personas metabólicamente sanas que habían desarrollado LDL-C ≥190 mg/dL siguiendo una dieta restringida en carbohidratos. Su LDL-C medio era de 272 mg/dL y llevaban una media de 4,7 años siguiendo este patrón alimentario.

Mediante calcio coronario (CAC) y angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA), compararon su carga de placa con la de 80 participantes de la cohorte Miami Heart, cuyo LDL-C medio era aproximadamente 123 mg/dL.

El grupo cetogénico no presentaba una carga de placa coronaria significativamente mayor que los controles, pese a la enorme diferencia de LDL-C. Dentro de la cohorte tampoco encontraron una asociación significativa entre LDL-C y carga de placa.

Es un resultado interesante, pero debemos tener mucho cuidado con lo que concluimos.

¿Pueden las pruebas de imagen ayudarnos a entender mejor el riesgo?

El calcio coronario (CAC) permite detectar y cuantificar placa coronaria calcificada, mientras que la CCTA permite visualizar también placa no calcificada y estudiar con mayor detalle las arterias coronarias. Precisamente ambas técnicas fueron utilizadas en el estudio KETO.

Estas herramientas pueden aportar información adicional sobre la presencia de aterosclerosis subclínica en determinadas situaciones, pero una imagen nos muestra fundamentalmente qué ha ocurrido hasta ese momento. No puede predecir con certeza qué sucederá después de décadas de exposición.

Entonces, ¿qué sabemos y qué seguimos sin saber?

Sabemos que algunas personas delgadas pueden experimentar aumentos extraordinarios de LDL-C al restringir intensamente los carbohidratos y que este aumento puede coexistir con triglicéridos muy bajos, HDL-C elevado y otros marcadores metabólicos favorables.

También tenemos un primer estudio de imagen en el que, tras una media de 4,7 años siguiendo este tipo de alimentación, no se observó una mayor carga de placa coronaria que en los controles.

Lo que todavía no sabemos es qué ocurre después de 10, 20 o 30 años manteniendo concentraciones extraordinariamente elevadas de LDL-C y ApoB.

Mientras no tengamos esos datos, la evidencia acumulada sobre la relación causal entre las partículas ApoB y la aterosclerosis sigue siendo una pieza fundamental para interpretar el riesgo.

Una recomendación para la población general: Volver a las bases de la salud

El fenómeno LMHR es una respuesta poco frecuente y asociada a un contexto muy específico. No debería hacernos perder de vista lo que sabemos con mucha más certeza sobre la salud cardiovascular.

Para la mayoría de las personas, la prevención no depende de perseguir un único número ni de encontrar una dieta perfecta. Depende de reducir la exposición a factores de riesgo a lo largo del tiempo y construir un estilo de vida que proteja la salud cardiovascular en su conjunto.

Eso significa volver a unas bases bastante menos espectaculares que cualquier titular sobre colesterol, pero mucho más importantes:

Alimentación: priorizar vegetales, frutas, legumbres, cereales integrales, frutos secos, semillas, aceite de oliva, pescado y otras fuentes de proteína de calidad. Aumentar la fibra soluble y sustituir parte de las grasas saturadas por grasas insaturadas son dos estrategias especialmente útiles cuando queremos mejorar el perfil lipídico.

Movimiento: combinar actividad física cotidiana, ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza. El ejercicio puede producir cambios modestos en LDL-C, pero sus beneficios cardiovasculares van mucho más allá del colesterol.

Otros hábitos: no fumar, limitar el alcohol, dormir suficientemente y cuidar factores como el estrés, la presión arterial, la glucemia y la composición corporal contribuye a reducir el riesgo cardiovascular global.

Y, cuando encontramos un LDL-C o ApoB elevados, el objetivo no debería ser buscar un culpable aislado, sino entender por qué están elevados y qué significan en esa persona: antecedentes familiares, genética, alimentación, composición corporal, metabolismo, enfermedades, medicación y tiempo de exposición forman parte de la historia.

El colesterol importa, pero no existe aislado del resto de nuestra salud.

Una analítica es una pieza de información, no un diagnóstico sobre cómo come una persona ni una sentencia sobre su futuro cardiovascular. Interpretarla bien significa mirar el conjunto: LDL-C, ApoB, triglicéridos, presión arterial, metabolismo, genética, hábitos, antecedentes y, sobre todo, el tiempo durante el que hemos estado expuestos a esos factores.

La ciencia del colesterol se ha vuelto mucho más interesante precisamente porque hemos dejado atrás explicaciones demasiado simples. Ni todo se reduce a evitar alimentos con colesterol, ni un buen estilo de vida convierte automáticamente un LDL o ApoB muy elevados en inocuos.

No se trata de perseguir un número perfecto, sino de comprender el riesgo y cuidar la salud a largo plazo.

Referencias cientificas

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